Kiểm soát trục lợi trong khám chữa bệnh sử dụng bảo hiểm y tế

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế đang diễn ra ở nhiều nơi, ngày càng tinh vi như hành vi thu hút người bệnh đến khám, chữa bệnh bằng hình thức tặng quà, khuyến mại, kê đơn nhiều thuốc đắt tiền...

Ảnh chỉ có tính minh họa. (Ảnh: Dương Ngọc/TTXVN)

Báo cáo mới nhất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết một bệnh viện ở Bắc Giang đã cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội như Hội phụ nữ, hội Cựu chiến binh... để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh cho xe ôtô đưa đón người đi khám, chữa bệnh.

Tại bệnh viện này, mỗi ngày có hàng chục người bệnh tại một thôn cùng đến khám chữa bệnh tại một cơ sở khám, chữa bệnh, ngày khác lại có hàng chục người bệnh tại thôn khác đến khám, chữa bệnh...

Còn một phòng khám bệnh ở Thanh Hóa có chương trình khuyến mại giảm 30% giá khám bệnh khi người bệnh đến khám lại từ lần thứ hai trở đi...

Kiểm tra mới nhất trong sáu tháng đầu năm nay, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện nhiều trường hợp ở một số bệnh viện chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (như chụp CT-Scanner, MRI...).

Đặc biệt, tình trạng kê không đúng dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng, khiến Quỹ bảo hiểm y tế phải chi trả chênh hàng tỷ đồng. Ví dụ, có bệnh viện chỉ thực hiện “Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động” (mức giá được phê duyệt 40.000 đồng/lần) nhưng lại thống kê áp giá thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội là “Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động hoàn toàn” với mức giá 60.000 đồng/lần. Số tiền chênh lệch trong hai năm 2014 và 2015 riêng tại đơn vị này lên đến 2,735 tỷ đồng.

Một bệnh viện khác thực hiện dịch vụ điều trị tủy răng nhưng áp theo giá của điều trị răng sâu ngà, số tiền chênh lệch là 722 triệu đồng.

Áp giá thanh toán thuốc không đúng quy định cũng được phát hiện tại một số cơ sở khám, chữa bệnh. Trong đó một số bệnh viện tuyến tỉnh đã bị phát hiện áp giá thuốc, đẩy chênh lệch lên từ 1,2-2,43 tỷ đồng do áp giá thuốc thanh toán cao hơn giá kê khai, kê khai lại (thời điểm năm 2014-2015).

Năm 2015 và sáu tháng đầu năm nay, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thu hồi về quỹ bảo hiểm y tế hàng chục tỷ đồng từ việc phát hiện tình trạng lạm dụng trong khám chữa bệnh. Cụ thể, năm 2015 thu hồi 34,62 tỷ đồng. Riêng sáu tháng đầu năm nay đã thu hồi 26,9 tỷ đồng.

Công nghệ thông tin hỗ trợ giám định là giải pháp

Bảo hiểm xã hội Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 150 triệu hồ sơ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cần thẩm định nhưng chỉ có 2.000 nhân viên giám định (mỗi người khoảng 75.000 hồ sơ) nên giám định chưa thể tốt.

“Do đó, ứng dụng tin học là sống còn, giúp cho giám định và sàng lọc việc lạm dụng dịch vụ y tế,” bà Nguyễn Thị Minh, Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cho biết tại cuộc họp trực tuyến về bảo hiểm y tế do Thủ tướng chủ trì đầu tháng Sáu vừa qua.

Về một số giải pháp quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam khẳng định sẽ tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội. Khi có đầy đủ dữ liệu trên phần mềm giám định việc giám định thuận lợi hơn và đảm bảo thanh toán bảo hiểm y tế đúng quy định.

Cùng quan điểm này, ông Trần Quý Tường, Cục trưởng Cục Công nghệ thông tin (Bộ Y tế) khẳng định sử dụng phần mềm giám định để thực hiện tổng hợp, phân tích số liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh và có các giải pháp can thiệp kịp thời; kịp thời phát hiện những trường hợp đi khám chữa bệnh nhiều lần để tránh chỉ định trùng.

Một số bệnh viện của Bộ Y tế đã ứng dụng cộng nghệ thông tin trong kiểm soát kê đơn hiệu quả. “Viettel và VNPT là hai đơn vị thực hiện các giải pháp kỹ thuật phần mềm giám định, dự kiến sẽ phải hoàn thành đưa vào sử dụng, kết nối giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với 1.400 bệnh viện và đến tận tuyến xã,” ông Tường cho biết./.

Vietnam+