Bảo đảm quyền lợi tối đa cho người tham gia

Ngày 13-6-2014, Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7 đã thông qua Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT), có hiệu lực thi hành từ ngày 1-1-2015. Từ đó đến nay, luật có nhiều nội dung được sửa đổi, bổ sung, trong đó có những nội dung có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT cũ, hướng đến bảo đảm quyền lợi cao nhất cho người tham gia BHYT, tạo cơ chế pháp lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Bác sĩ Ngô Thị Kim Yến.

Trao đổi với Báo Đà Nẵng cuối tuần chung quanh các chính sách BHYT hiện hành, BS. Ngô Thị Kim Yến - Giám đốc Sở Y tế thành phố Đà Nẵng nhấn mạnh,  BHYT là cách tốt nhất để mọi người chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật, bảo đảm an toàn và chất lượng cuộc sống của người tham gia, góp phần thực hiện công bằng xã hội. Tham gia BHYT là một trong các giải pháp tài chính bền vững bảo đảm cho người dân được khám, chữa bệnh (KCB).

Bà Ngô Thị Kim Yến cho biết:

- Luật BHYT quy định tham gia BHYT là hình thức bắt buộc, theo 5 nhóm đối tượng: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng; nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Điểm mới với nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình được người dân đặc biệt quan tâm, là quy định bắt buộc 100% thành viên phải tham gia tạo nên độ bao phủ về chăm sóc sức khỏe.
Về BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Luật mới quy định trẻ dưới 6 tuổi được quỹ BHYT chi trả cho điều trị lác, cận thị, tật khúc xạ của mắt. Trong trường hợp trẻ đủ 72 tháng chưa đến kỳ nhập học thì thẻ BHYT sẽ có giá trị đến ngày 30 tháng 9 của năm đó, tạo điều kiện cho trẻ được chăm sóc sức khỏe liên tục, bảo đảm quyền lợi tối đa cho trẻ.

Luật sửa đổi quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt người nghèo, cận nghèo, người có công: Bỏ quy định cùng chi trả 5% với người nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; bỏ quy định cùng chi trả 20% với thân nhân người có công; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân của người có công khác và người cận nghèo.

Luật còn bổ sung quy định Quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Luật cũng quy định quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh (tương đương với khoảng 7 triệu đồng). Đây là quy định hết sức mới để bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi ro tài chính.

* Việc mở thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT nhằm tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có nhiều sự lựa chọn trong việc KCB bằng chế độ BHYT. Bên cạnh lợi ích đã thấy, xin bà cho biết những bất cập nảy sinh?

- Việc thông tuyến đã mang lại lợi ích thiết thực cho người bệnh. Người có thẻ BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh tốt nhất, thuận tiện nhất từ tuyến huyện trở xuống trên địa bàn thành phố mà không cần phải đến nơi đăng ký ban đầu, không cần phải có giấy giới thiệu chuyển viện như trước. Người có thẻ BHYT đăng ký BHYT ban đầu tại bệnh viện tuyến tỉnh có thể tự đến KCB tại các Trung tâm Y tế quận/huyện tuyến dưới và vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi của thẻ BHYT.

Bên cạnh những mặt tích cực đã thấy, từ việc thông tuyến, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của người có thẻ BHYT bắt đầu xuất hiện mà phổ biến nhất là hiện tượng người có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, tuần, tháng, để trục lợi thuốc men. Việc thông tuyến cũng gây một số khó khăn cho việc thực hiện phương thức thanh toán BHYT theo định suất. Bởi, quy định quỹ định suất xác định cho các cơ sở KCB bao gồm cả chi phí của bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó đi KCB nơi khác. Vì thế, khi người bệnh chọn nơi KCB là cơ sở khác với nơi đăng ký ban đầu sẽ xảy ra tình trạng quỹ KCB của một số cơ sở sẽ bị bội chi lớn do tăng chi phí đa tuyến...

Dù vậy, Sở Y tế luôn xác định việc thông tuyến KCB BHYT là chủ trương đúng, cần phát huy những ưu điểm, hạn chế mặt tiêu cực bằng cách phối hợp với BHXH thành phố tăng cường thanh tra, kiểm tra thẩm định về vượt trần, vượt quỹ BHYT. Ngay sau khi bệnh nhân ra viện, tiến hành trích chuyển ngay dữ liệu BHYT nhằm kịp thời phát hiện các chỉ định chưa chuẩn xác, phát hiện kịp thời các đối tượng KCB nhiều lần trong ngày, chủ động đề ra các biện pháp ngăn chặn các đối tượng trục lợi này như thông báo đến các bàn khám trong bệnh viện... Vì vậy, thời gian qua, tình trạng trục lợi này đã giảm.

* Theo Thông tư số 02/2017/TT-BYT của Bộ Y tế có hiệu lực từ ngày 1-6-2017, các cơ sở y tế công lập sẽ tăng giá hơn 1.900 dịch vụ y tế đối với nhóm đối tượng không có thẻ BHYT và một số dịch vụ KCB không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Việc này có ảnh hưởng thế nào đến người dân, thưa bà?

- Theo thông tư nói trên, với việc tích hợp thêm chi phí tiền lương, phụ cấp đặc thù của nhân viên y tế vào giá dịch vụ y tế, đồng thời điều chỉnh chi phí đối với ba yếu tố trực tiếp, nhiều dịch vụ y tế có mức giá tăng tới 2-3 lần so với giá cũ và sẽ do người bệnh trả 100%.

Khám bệnh cho người dân tại xã Hòa Phú. Ảnh: VIỆT DŨNG

Trên thực tế, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế đã được xây dựng với lộ trình tăng tương đối chậm nhằm giúp người dân có thời gian thích ứng dần dần. Trước khi áp dụng mức giá mới, khi đi KCB, người chưa tham gia BHYT trả mức giá thấp hơn so với mức giá áp dụng đối với nhóm dân số có thẻ BHYT bởi giá dịch vụ y tế dành cho người chưa có BHYT mới chỉ tích hợp 3/7 yếu tố chi phí trực tiếp: Chi phí về thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế phục vụ khám chữa bệnh; chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, bảo vệ môi trường; chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ.

Việc tăng giá theo Thông tư số 02/2017/TT-BYT là yếu tố quan trọng để thúc đẩy người dân tham gia BHYT, giúp họ hiểu rõ hơn về tầm quan trọng và ý nghĩa của BHYT. Đồng thời, việc thực hiện chính sách chung về KCB sẽ công bằng hơn khi “áp” giá dịch vụ y tế tương đương giữa người có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT. Điều khác nhau cơ bản giữa người có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT là bệnh nhân BHYT đã được quỹ BHYT chi trả từ 80 - 100% chi phí, tùy theo từng đối tượng thụ hưởng. Còn bệnh nhân khám dịch vụ sẽ phải chi trả 100% toàn bộ chi phí KCB.

Tại thành phố Đà Nẵng, ngày 7-7-2017, HĐND thành phố ban hành Nghị quyết số 99/2017/NQ-HĐND về Quy định giá dịch vụ KCB không thuộc phạm vi thanh toán Quỹ BHYT trong các cơ sở KCB công lập thuộc thành phố Đà Nẵng, thời điểm thực hiện

kể từ ngày 1-8-2017. Tuy nhiên, ở Đà Nẵng việc tham gia BHYT đã thực hiện khoảng 96,4%. Như vậy, chỉ có 3,6% người dân chịu ảnh hưởng của Thông tư 02. Nghị quyết của HĐND thành phố vừa ban hành là thực hiện theo luật, để người dân chưa tham gia BHYT hiểu và tham gia BHYT.

* Xin bà cho biết những chính sách riêng mang tính nhân văn của BHYT Đà Nẵng?

- Từ năm 2015 đến nay, Đà Nẵng vẫn duy trì mức hỗ trợ tối đa thêm 50% chi phí mua thẻ BHYT đối với những người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp (bao gồm cả nông-lâm ngư và diêm nghiệp) có mức thu nhập trung bình (trong khi theo quy định của Luật BHYT sửa đổi của Nhà nước chỉ hỗ trợ 30% với nhóm đối tượng này); Duy trì hỗ trợ cho tiền mua thẻ BHYT theo hộ gia đình cho người không thuộc hộ cận nghèo và nghèo nhưng có bệnh hiểm nghèo; Miễn phí toàn bộ phần đồng chi trả với BHYT (5-20%) cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo từ nguồn ngân sách thành phố.

- Xin cảm ơn bà!

Thanh Tân (thực hiện)