Từ năm 2018, Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố và Sở Y tế đã giao dự toán chi khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) cho tất cả các cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT. Điều này giúp các cơ sở y tế chủ động, sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT nhưng cũng đặt ra một yêu cầu mới trong việc tăng cường công tác kiểm tra, giám định để tránh tình trạng trục lợi quỹ BHYT hoặc chi tiêu theo kiểu “vung tay quá trán”.
Theo BHXH thành phố, lũy kế từ đầu năm 2019 đến nay, đơn vị đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho hơn 2 triệu lượt người; trong đó hơn 1,7 triệu lượt ngoại trú, hơn 270.000 lượt nội trú với tổng số tiền hơn 1.500 tỷ đồng, chiếm 67% so với tổng nguồn kinh phí chi KCB năm 2019 của BHXH Việt Nam giao.
Tỷ lệ này so với cùng kỳ năm trước tăng 1,1% lượt KCB và tăng 6,9% chi phí KCB. Trước đó, từ tháng 6-2019, UBND thành phố đã có Công văn số 290/UBND-VHXH gửi BHXH về việc phân bổ kinh phí chi KCB BHYT năm 2019 cho các cơ sở KCB trên địa bàn.
Theo đó, ước cân đối chi phí KCB BHYT toàn thành phố cả năm 2019 khoảng hơn 2.200 tỷ đồng. Tính đến thời điểm này, tổng chi phí KCB BHYT của 38 cơ sở y tế trên địa bàn hơn 1.500 tỷ đồng, vượt khoảng 159 tỷ đồng so với nguồn dự toán.
Một số cơ sở y tế vượt so với dự toán chi như: Bệnh viện Đà Nẵng (hơn 80 tỷ đồng), Bệnh viện C Đà Nẵng (hơn 20 tỷ đồng), Bệnh viện Ung bướu (13 tỷ đồng), Bệnh viện Hoàn Mỹ (15 tỷ đồng), Bệnh viện Gia Đình (14 tỷ đồng)...
Theo ông Nguyễn Văn Bình, Phó phòng phụ trách Phòng Giám định BHYT, BHXH thành phố, để việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả và tiết kiệm, hằng tuần, đơn vị đều theo dõi sát tình hình thực hiện dự toán chi phí của các cơ sở KCB trên hệ thống thông tin Giám định BHYT và thông báo ngay cho Sở Y tế và cơ sở đó.
Khi có thông tin biến động, phòng trực tiếp tham mưu cho lãnh đạo BHXH ban hành văn bản thông báo danh sách các cơ sở KCB dự kiến có khả năng không cân đối được dự toán năm 2019, yêu cầu cơ sở KCB đề ra giải pháp cụ thể để kiểm soát chi phí.
Các cơ sở KCB có tỷ lệ chi phí vượt dự toán đến thời điểm hiện tại phải phân tích, chỉ ra các thành phần chi phí gia tăng bất thường, đề nghị cơ sở giải trình và xây dựng giải pháp cụ thể, chỉ định dịch vụ y tế hợp lý, tiết kiệm, điều tiết các tỷ lệ dịch vụ vượt so với bình quân chung...
Nhằm tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, ngày 9-9 vừa qua, Bộ Y tế ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT và để phối hợp thực hiện có hiệu quả chỉ thị này, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố chủ động thông báo, phối hợp với Sở Y tế thực hiện công tác thanh, kiểm tra KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.
BHXH các tỉnh, thành phố phải triển khai các biện pháp nghiệp vụ phát hiện dấu hiệu lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để trục lợi quỹ BHYT; chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hoặc chỉ định thuốc quá mức cần thiết; ghi thêm chẩn đoán để hợp thức hóa chỉ định cận lâm sàng, đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, tiền khám bệnh, tiền giường bệnh không đúng quy định...
Để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT, chỉ thị cũng đề nghị các cơ sở KCB công khai, minh bạch danh mục và giá dịch vụ y tế, hoàn trả người bệnh các khoản thu không đúng quy định. “Trên thực tế, công tác giám định BHYT vẫn còn nhiều khó khăn, vướng mắc, nhất là một số văn bản chính sách của Bộ Y tế triển khai hướng dẫn còn chậm so với thực tế.
Điều này khiến BHXH không có cơ sở thanh toán và người thiệt thòi trực tiếp là người bệnh. Bên cạnh đó, một số cơ sở KCB còn chủ quan, chưa có chỉ đạo quyết liệt trong việc thực hiện dự toán”, ông Bình cho biết.
PHAN CHUNG
