Ngăn chặn hành vi lạm dụng

Nhờ kết nối hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH thành phố Đà Nẵng đã thống kê được trên 10 trường hợp đi khám bệnh hơn 100 lần trong năm 2016 (giá trị tiền thuốc mỗi người đã nhận thấp nhất 31 triệu đồng, cao nhất hơn 53 triệu đồng). Trong đó, có người đi khám đến 334 lần tại 8 cơ sở khám chữa bệnh (KCB).

Nhằm ngăn chặn hành vi lạm dụng quỹ BHYT thông qua hệ thống thông tin giám định, ngày 8-3-2017, BHXH thành phố Đà Nẵng đã tổ chức hội nghị về tình hình thông tuyến KCB và chuyển dữ liệu lên hệ thống giám định BHYT với 7 Trung tâm y tế quận, huyện trên địa bàn. Hệ thống giám định này được kết nối với tất cả cơ sở y tế trên địa bàn, sẽ giúp các cơ sở y tế xác định được lịch sử KCB của bệnh nhân, giúp thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi, nhiều lần trong ngày.

Ngành BHXH đã xác định chính sách thông tuyến cũng gây một số khó khăn cho việc thực hiện phương thức thanh toán. Ví dụ khi người bệnh chọn nơi khám chữa bệnh là cơ sở khác với nơi đăng ký ban đầu sẽ xảy ra tình trạng quỹ khám chữa bệnh của một số cơ sở sẽ bị bội chi lớn do tăng chi phí đa tuyến. Cộng với tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT đã góp phần làm gia tăng chi phí, vấn đề này không chỉ xảy ra ở Đà Nẵng mà tồn tại ở nhiều địa phương trên cả nước, trong khi nguồn quỹ KCB BHYT có hạn.

Với một số trường hợp thống kê người bệnh KCB nhiều lần ở nhiều cơ sở y tế khác nhau, ngành bảo hiểm đang tiến hành kiểm tra tại các địa phương và chưa phát hiện sự lạm dụng quỹ KCB BHYT. Biện pháp trước mắt của nhân viên BHXH là tới tận nơi xem xét từng hồ sơ bệnh án, nếu có dấu hiệu “trục lợi” sẽ mời cơ quan điều tra đến làm việc.

Quan điểm của BHXH thành phố là nếu không tiết kiệm chi tiêu phù hợp với nguồn quỹ đồng thời với việc đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT, sẽ dẫn đến mất cân đối quỹ không hợp lý. Thời gian qua, BHXH thành phố vừa báo cáo vừa tham mưu lãnh đạo địa phương chỉ đạo quyết liệt trong tất cả các khâu từ tăng tỷ lệ bao phủ BHYT đến tiết kiệm tránh lãng phí không cần thiết và tăng cường kiểm soát KCB BHYT tại tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn để hạn chế tối đa tình trạng mất cân đối quỹ.

Hiền Lương